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DEMENZ und VALIDATION

(c) Elisabeth Kuk & Herbert Paukert


[A]  Demenz und Validation

[B]  Techniken der Validation

[C]  Ein Fallbeispiel

[D]  Ursachen und Therapie


[A]  Demenz und Validation


Validation ist

(1) Eine Methode um Verhaltensweisen von desorientierten alten Menschen besser zu verstehen und in vier definierte Stadien progressiver Demenz (Verwirrtheit) einzuordnen.

(2) Eine Form der Therapie, die auf Patienten ausgerichtet ist, welche nach einem relativ normalen Leben in einem hohen Lebensalter (ab ca. 80 Jahren) eine Desorientiertheit entwickelt haben.

(3) Eine Form der Kommunikation (verbal und nonverbal), die von Naomi Feil begründet wurde und die in einer Bestätigung, Wertschätzung und Akzeptanz alter verwirrter Menschen besteht.

Validation will

(1) Demente ältere Personen unterstützen, ihre Bedürfnisse auszudrücken.
(2) Den Kontakt zu anderen Menschen anregen (Abwehr der Isolation).
(3) Aktive Beschäftigungen anregen (Abwehr der Sinnlosigkeit).
(4) Eine Wiederherstellung von sozialen Rollen erreichen.
(5) Gefühle der Zufriedenheit und des Glücklichseins erzeugen.

Es werden die Gefühle von dementen alten Menschen akzeptiert und auch validiert, d.h. in ihrer Gültigkeit bestätigt. Erinnerungen, Verlusterlebnisse und Bedürfnisse (die sich hinter desorientiertem Verhalten verbergen) werden ernst genommen, ohne neue Verhaltensmuster aufzuzwingen und ohne Änderungsversuche. Das Vetrauen der alten Menschen wird gewonnen, um deren Gefühlslage zu verbessern.

Senile Demenz hat neben körperlichen auch psychosoziale Ursachen

Menschen altern verschieden. Wir erleben Veränderungen in physischen, sozialen und psychischen Bereichen. Es gibt viele Menschen, die ihre Unzulänglichkeiten, ihre Verluste im physischen, psychischen und sozialen Bereich nicht akzeptieren, sondern leugnen, nicht wahrhaben wollen. Menschen, die nicht gelernt haben trotz Fehler und Mängel sich selbst zu akzeptieren, klammern sich an überholte Lebensmuster, Rituale und alte Gewohnheiten, um ihre Unsicherheiten und ihre Verluste nicht zugeben zu müssen. Sie neigen dazu misstrauisch, aggressiv, beschuldigend oder märtyrerhaft zu sein. Viele Menschen, die in ihrer Lebenssituation lange Zeit unglücklich und unzufrieden sind, flüchten in ihren Vorstellungen und Gedanken aus dieser Realität. Menschen, welche sich nicht mehr an der Realität orientieren werden Zeit-, Ort- und Personen-verwirrt. Mit diesem Stadium beginnt der eigentliche Rückzugsprozess, der bis zum "Vor-Sich-Hin-Dämmern" (Vegetieren) führen kann. Um das Abgleiten in dieses späte Stadium zu verhindern, wird Validation eingesetzt. Das ist eine spezielle Gesprächsform, die benutzt wird, um das Vertrauen des Menschen zu gewinnen und deren emotionale Stimmungslage zu verbessern.

"In den Schuhen des Anderen gehen" lässt Vertrauen entstehen und bringt Sicherheit. Sicherheit bringt Stärke, und Stärke bringt Selbstwertgefühl zurück. Selbstwert baut Gefühle des Verlorenseins und Nicht-Mehr-Gebraucht-Werdens ab. Validation bedeutet vom Wortsinn her "etwas für gültig erklären" und zwar die Erlebniswelt des verwirrten alten Menschen. Die Methode der Validation verlangt sehr viel Einfühlungsvermögen, um sich in den alten Menschen hineinzuversetzen. Der Anwender hat die Signale der alten Menschen aufzufangen. So validiert er sie und gibt ihnen ihre Würde zurück.

Es werden vier Stadien der senilen Demenz unterschieden

Stadium 1 (mangelhafte, unglückliche, paranoide Orientierung):

Diese Menschen beschuldigen andere, z.B.:
"Sie stehlen mir meine Sachen!"
"Mein Essen ist vergiftet!"
"Wenn du nicht sofort kommst, dann bekomme ich einen Herzanfall!"

Stadium 2 (Schwund der kognitiven Fähigkeiten):

Diese Menschen sind Zeit-, Ort-, und Personen-verwirrt. z.B.: Sie suchen, obwohl sie schon 80 Jahre alt sind ihre Eltern oder verwechseln ihre Angehörigen. Sie können die äußere und auch die innere Welt nicht mehr richtig erfassen und einordnen.

Stadium 3 (Zwang zur Wiederholung):

Diese Menschen wiederholen ständig bestimmte Bewegungsmuster, z.B. Wischen am Tisch, Klopfen, Papier falten, Umhergehen, laut Rufen ("Schwester, Schwester, ....., Hilfe, Hilfe, .....").

Stadium 4 (totaler Rückzug, Vegetieren):

Diese Menschen zeigen keine Reaktion auf die Umwelt und brauchen Pflege und Betreuung rund um die Uhr.

Der Validationsanwender muss akzeptieren, dass der Rückzug der sehr alten verwirrten Menschen in die Vergangenheit ein normaler Bestandteil des Alterns sein kann und für diese Menschen eine Methode des Überlebens bedeuten kann. Ein Weg die Schläge des Alterns zu mildern. Validationsanwender urteilen nicht, sie akzeptieren und achten die Würde des alten Menschen. Sie sind immer ehrlich - alte Menschen erkennen Verstellungen. Der Taube wird ein "Kichern hören" - der Blinde wird "ein Grinsen sehen". Sie können zwischen einem herablassenden Schulterklopfen und einer Berührung voll Wärme unterscheiden. Auf der Ebene des Unbewussten kennt der sehr alte Mensch die Wahrheit.

Die Aufgabe des Validationsanwenders ist es, dem sehr alten Menschen bei der Erfüllung seiner letzten Lebensaufgabe zu helfen, nämlich in Frieden und versöhnt zu sterben. Dazu braucht er einen vertrauenswürdigen Zuhörer, der seine Gefühle respektiert. Der Validationsanwender wird oft zur Bezugsperson. Der alte Mensch fühlt sich geliebt, jemand versteht ihn. Er wird nicht einfach mit Medikamenten ruhig gestellt. Wir wissen, dass alte desorientierte Menschen die kognitive Fähigkeit der Selbst-Einsicht verloren haben. Sie können ihre Emotionen nicht steuern und die Gründe nicht herausfinden, um ihr Verhalten zu ändern. Wir helfen ihnen, sich auszudrücken und sie erkennen, dass jemand sie versteht und respektiert. Wird einfühlsam zugehört, so verschwindet die Wut und damit das Beschuldigen, das Schreien, das Klopfen oder das Weinen. Manchmal hört es zur Gänze auf.

Kennzeichen desorientierter alter Menschen

(1) Ihr Verhalten ist nicht mehr flexibel.
(2) Sie sind an überholte Verhaltensmuster fixiert.
(3) Sie ringen zwanghaft mit der emotionalen Bewältigung nicht verarbeiteter
      Lebenssituationen.
(4) Sie verlieren ihre intellektuellen Fähigkeiten (insbesonders das Gedächtnis).
(5) Sie sind nicht mehr zur kognitiven Selbst-Einsicht fähig.
(6) Sie interpretieren die Realität anders.
(7) Sie ziehen sich aus der Realität zurück - um Überleben zu können.

Wichtige Validations-Prinzipien

(1) Jede Lebensphase hat bestimmte Lebensaufgaben. Bleiben sie unerledigt oder
      ignoriert, so melden sie sich im späteren Alter wieder (unbewältigte Gefühle).
(2) Unangenehme Gefühle, die validiert werden, verlieren ihre Stärke.
      Werden Gefühle nicht zur Kenntnis genommen, gewinnen sie an Intensität und
      werden unter Umständen schädlich (Unterdrückung, Verdrängung).
(3) Frühe, gefühlsmäßig gut verankerte Erinnerungen bleiben bestehen.
(4) Wenn das Kurzzeitgedächtnis nachlässt, kehren frühe Erinnerungen zurück.
(5) Wir alle können mit inneren Augen und Ohren wahrnehmen.
(6) Menschen haben mehrere Bewusstseinsebenen, die schichtartig vom höchsten
      Überbewusstsein bis zum tiefsten Unbewussten reichen.
(7) Wenn die Realität in der Gegenwart schmerzvoll wird, überleben manche sehr
      alten Menschen nur deswegen, weil sie die Gegenwart ausblenden und ihre
      entfernte Vergangenheit wiederbeleben.


[B]  Techniken der Validation


(1) Zentrieren

Um einfühlsam zuhören zu können, muss man seine eigenen affektiven Gefühle
weitgehend "ausschalten".

(2) Verwenden Sie Fragen "Wer? Was? Wo? Wann? Wie ?"

Erforschen Sie Fakten, vermeiden Sie eigene affektive Gefühle. Nur wenn der
Bewohner (eines Pflegeheims) selbst seine Gefühle ausdrückt, sollten Sie diese
auch ansprechen.

(3) Zusammenfassen und Wiederholen

Wiederholen Sie zusammenfassend die Aussagen des Bewohners. Der Bewohner
fühlt sich verstanden, und das Vertrauen entsteht schneller.

(4) Wenden Sie sich an das bevorzugte Sinnesorgan

Visuelle Worte: bemerken, vorstellen, erinnern, sehen. - Ein Ausflug wird z. B. so
beschrieben: "Hoch oben auf den Bergen, da habe ich schön gesehen . . . "
Akustische Worte: laut, klar, klingt wie, hören; z. B.: "Das klingt schlecht." -
"Ich habe es ganz genau gehört." - "Seine Stimme war so grausam."
Kinästhetische Worte: fühlt sich an wie, spüren, ich bin im Kontakt mit, das packt
mich, trifft mich, schmerzt mich.

(5) Verwenden Sie Polaritäten

Fragen Sie oftmals nach dem Extrem. Beispiel:

• Bewohner: "Die Schwestern stehlen meine Unterwäsche."
• Pfleger: "Wie oft? Nehmen sie alles?"
• Bewohner: "Es tut weh."
• Pfleger: "Wie stark ist der Schmerz? Wann ist er am stärksten?"

(6) Helfen Sie der Person sich vorzustellen, was
     passieren würde, wenn das Gegenteil wahr wäre.


• Bewohner: "Sie vergiften mein Essen."
• Pfleger: "Gibt es auch Zeiten, wo das nicht vorkommt?"
• Bewohner: "Unter meinem Bett ist ein Mann!"
• Pfleger: "Ist auch manchmal niemand unter Ihrem Bett?"

(7) Erinnern

Erkunden der Vergangenheit kann Bewältigungsmechanismen der Vergangenheit
wiederherstellen. Die Person kann dadurch aktuelle "Krisen" überstehen.
Die Worte "IMMER" und "NIE" aktivieren frühere Erinnerungen.

• Bewohner: "Ich kann am Abend nicht einschlafen"
• Pfleger: "War das immer so, dass Sie nur schwer einschlafen konnten?
                 Hatten Sie das Problem auch, als Ihr Mann noch lebte?"


Die Techniken an Hand eines Beispiels:

Herr F.: (Bewohner): "Dieser scheinheilige Herr Doktor!" (aufgeregte Stimme)

VA (Validationsanwenderin): "Wer ist dieser Herr Doktor?" (TECHNIK 2)

Hr. F.: "Er hasst mich. Schüttet überall Abfall hin, damit ich hinfalle; reißt alle Seiten
            aus dem Kalender, damit ich nicht mehr weiß, welcher Tag kommt."

VA: "Er treibt Sie zum Wahnsinn." (TECHNIK 3)

Hr. F.: "Ja!"

VA: "Macht er das jeden Tag?" (TECHNIK 5)

Hr. F.: "Nicht nur am Tag, auch in der Nacht. In der Nacht ist es am schlimmsten.
            Er lässt mich nicht schlafen. Er hat mich mit jemandem ins Zimmer gelegt,
            der ständig schnarcht und die Wasserspülung betätigt."

VA: "Können Sie auch manchmal die ganze Nacht durchschlafen?" (TECHNIK 1)

Hr. F.: "Wenn Sie Nachtdienst haben. Aber das ist nur einmal im Monat."

VA: "War das schon immer so?" (TECHNIK 7)

Hr. F.: "Als ich bei meiner Nichte lebte, konnte ich schlafen. Sie erinnern mich an
           sie. Sie las mir immer aus der Bibel vor. Dann konnte ich schlafen."

VA: "Haben Sie eine Bibel ?"


[C]  Ein Fallbeispiel


Frau Emilie ist 92 Jahre alt und verbringt die letzten 5 Jahre ihres Lebens in einem Pflegeheim. Sie zeigt das Zustandsbild einer ausgeprägten senilen Demenz.

Vor ihrer Überstellung in das Pflegeheim vor drei Jahren lebte sie mit ihrem Mann 60 Jahre in einer normalen bürgerlichen Ehe in einer großen Wohnung am Stadtrand. Als sie mit ihrem einzigen Kind schwanger wurde, beendete sie ihre kurze, aber sehr erfolgreiche Berufskarriere und widmete sich fortan nur mehr dem Sohn, dem Mann und dem gemeinsamen Haushalt. Den Verlust ihres erfüllenden Berufes hat sie nie ganz überwunden - obwohl sie das nie zugegeben hätte.

Nachdem ihr Sohn sein Studium absolvierte und aus der Wohnung auszog, ihr Mann aber noch tagsüber seine Arbeit ausübte, war sie lange Zeit alleine. Umso mehr wurde es ihr zur Gewohnheit alle kleinen Dinge des Alltags ausführlich mit ihrem Mann zu besprechen. Nach seiner Pensionierung verschlechterte sich sein körperlicher Zustand und er wurde überdies in zunehmendem Maße schwerhörig. Dadurch fiel auch dieser Gesprächspartner weg. Außerdem hatte ihr geliebter Sohn auch nur wenig Zeit für seine alten Eltern. Damals - Frau Emilie war mittlerweile 80 Jahre alt geworden - zeigten sich die ersten Symptome einer Desorientierung: sie verlegte oder verlor wichtige Dinge, sie beschuldigte ihren Mann deswegen oder entwickelte Wahnideen von Verfolgt- und Bestohlen-Werden. Sie fand nach Spaziergängen nicht mehr ohne fremde Hilfe zurück in ihre Wohnung. Sie erkannte manchmal ihren Mann nicht mehr, obwohl sie ihn jeden Tag liebevoll umsorgte.

Der nächste Einschnitt in ihrem Leben war der Tod ihres Mannes. Dieser Schock verstärkte ihre Desorientiertheit dramatisch. Sich ganz allein überlassen, war ihr ein Alltags-Management nicht mehr möglich. Eine Heimhilfe, die dreimal täglich zu ihr in die Wohnung kam, lehnte sie kategorisch ab und sperrte diese aus. So musste sie in ein Pflegeheim überstellt werden. Dies geschah gegen ihren Willen. Der Verlust ihres Mannes und jetzt auch der Verlust ihrer gewohnten Umgebung, so wie die neue Situation im Pflegeheim überforderten sie, erzeugten Stress und Gefühle des Abgeschoben-Seins und des Nicht-Mehr-Gebraucht-Werdens. Ihre Verwirrtheit verschlechterte sich zusehends, sie war auch nicht mehr fähig mit den anderen Bewohnern des Pflegeheims neue soziale Kontakte zu schließen. So flüchtete sie nach einer aggressiven Auflehnungsphase, die mit Sedativa und Antidepressiva gedämpft wurde, immer mehr aus der ungeliebten Realität.

Zusammenfassend können folgende Lebenssituationen als entscheidend für die Entwicklung der Desorientierung von Frau Emilie angesehen werden: Die Aufgabe der beruflichen Karriere, der Gesprächsverlust zu ihrem Ehepartner, der zu seltene Kontakt zu ihrem geliebten Sohn, die zu starke Fixierung auf beide Personen, der Mangel an Aktivitäten und Freundschaften außerhalb der Familie, schließlich der Tod des Ehepartners und der Verlust der gewohnten Lebensumgebung.

Frau Emilie wird im Pflegeheim durch ausgebildetes Personal und durch ihren Sohn einfühlsam validiert - sie erscheint zufriedener und glücklicher ...............

Am 03.02.2006 stirbt Frau Emilie sanft und ohne Todeskampf im Beisein ihres Sohnes.


[D]  URSACHEN und THERAPIE der DEMENZ


Im Gehirn der Alzheimer-Kranken bildet sich vermehrt das Eiweiß Amyloid-Beta. Dieses erzeugt Klumpen (Plaques), welche sich an den Nervenzellen ablagern. Dadurch bricht der Stoffwechsel in der Zelle und die Verbindung zu anderen Zellen zusammen. Dabei geraten auch die Botenstoffe (Transmitter), welche die Signale an den Synapsen (Spalten zwischen zwei Nervenzellen) übertragen, aus dem Gleichgewicht. Es entsteht ein Überschuss an Glutamat und vor allem ein Mangel an Acetylcholin. Die Hirnregion des Hyppocampus an der Basis des Großhirns, die für das Gedächtnis zuständig ist, wird dabei besonders stark betroffen.

Der chemische Ursprung des Amyloid-Beta ist das Rieseneiweiß APP (amyloid precursor protein), welches in den Außenhüllen der Nervenzellen sitzt und von mehreren Enzymen - darunter die so genannte Gamma-Secretase - zerschnitten wird. Wenn nun jene Gene, welche die Bildung der Gamma-Secretase steuern, verändert bzw. geschädigt sind, dann zerschneiden die Enzyme das APP-Protein nicht mehr richtig und es entsteht das giftige Spaltprodukt Amyloid-Beta. Dieses kann vom körpereigenen Immunsystem nicht mehr aufgelöst werden und lagert sich an den Nervenzellen ab.

Bei 5% aller Alzheimer-Erkrankungen liegt eine, wie oben dargestellt, erbliche Form vor, bei welcher die Demenz bereits vor dem 30. Lebensjahr ausbricht. Bei den restlichen 95% der Patienten handelt es sich um eine altersbedingte Demenz, welche sich erst nach dem 60. Lebensjahr fortschreitend entwickelt. Der Auslösefaktor für diese Altersdemenz ist derzeit noch unbekannt.

Die moderne chemische Therapie der Alzheimer-Krankheit beschreitet hauptsächlich zwei Wege:

Erstens bewirkt die Hemmung jener Enzyme, die den Transmitter Acetylcholin abbauen, dass dieser Transmitter an der Synapse vermehrt zur Verfügung steht. Dadurch kann die Signalübertragung deutlich verbessert werden. Seit Ende der neunziger Jahre sind solche Acetylcholin-Esterase-Hemmer als Medikamente zugelassen. Ergänzend kann durch ein zusätzliches Medikament der Glutamat-Überschuss reduziert werden.

Zweitens wird derzeit in vielversprechenden Testreihen das Amyloid-Beta kontrolliert ins Blut injeziert und so das Immunsystem zur Bildung von Antikörpern angeregt. Interessanter Weise können diese häufig die so genannte Blut-Hirn-Schranke überwinden und ins Hirn gelangen. Dort versuchen sie dann die giftigen Eiweiß-Ablagerungen aufzulösen und führen damit zu einer deutlichen Besserung der Krankheit. An der Entwicklung eines solchen Impfstoffes, der möglichst keine Nebenwirkungen haben soll, wird derzeit in den Pharma-Labors gearbeitet.

Neben dem Acetylcholin-Esterase-Hemmer und einem geeigneten Impfstoff gegen das Amyloid-Beta gibt es einige Faktoren, welche das Krankheitsrisiko verringern: REGER SOZIALKONTAKT und GEISTIGE AKTIVITÄT sind jene psychosozialen Bedingungen, die zwar keinen Schutz vor der Altersdemenz gewährleisten, jedoch diese verzögern und abschwächen können.
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